КАРИЕС ЗУБОВ – БОЛЕЗНЬ ЦИВИЛИЗАЦИИ

Рассмотрены различные факторы этиологии, патогенеза кариеса зубов, в том числе питание, социальные нравы и привычки человека и их роль в возникновении кариеса зубов. Показано, что это заболевание является типичной болезнью цивилизации. Егоширокое распространение и возрастание пораженности им населения прямо связаны с введением в рацион человека сахара какмассового, недорогого и вкусного продукта питания. Это произошло в конце XIX – начале XX вв., что совпадает с резкой волнойувеличения заболеваемости кариесом. Дальнейшее возрастание доли сахара в питании быстро привело к сплошной заболеваемости населения кариесом. Во многом этому способствовали особенности сахара как пищевого продукта, а также нравы и привычки людей. Показаны взаимосвязи этиологических и патогенетических аспектов кариеса зубов с питанием человека, особенностями потребления углеводов и другими факторами, а также даны основные рекомендации по профилактике кариеса зубов.
Важнейшим результатом изучения кариеса зубов напротяжении 100 последних лет явилось признание тогофакта, что возникновение, развитие и широкое распространение кариеса находится в прямой связи с цивилизацией общества, особенно с важнейшим фактором цивилизации – модификацией диеты и питания в целом.
Достоверно известно, что древние народы практически не знали кариеса. В раскопках IX–XII вв. кариесвстречался в 0–10% черепов, а его интенсивность былапредставлена единичными поражениями. Особенноинтересен факт, что знать уже в древние времена (Египет, Рим) поражалась кариесом в десятки раз чаще, чемобычное население.
Первое значительное увеличение поражаемости кариесом зубов совпало по времени с появлением методов тонкого помола муки и массовых пищевых продуктов из нее. Это произошло в XVIII–XIX вв. и повлеклоза собой возникновение первой волны распространения кариеса зубов. В этот период постепенно возрастала как распространенность, так и интенсивностькариеса зубов, с единичных поражений до 20–40% населения, и постепенно поражаемость кариесом становилась всеобщей [9].
Вторая, основная волна увеличения распространенности кариеса зубов у населения Земли связана с разработкой способов массового производства дешевого идоступного свекловичного и тростникового сахара (сахарозы). Это случилось на рубеже XIX–XX вв. В результате сахар стал массовым и общедоступным продуктомпитания. Одновременно продолжилось значительноевозрастание распространенности и интенсивности кариеса зубов, продолжающееся до настоящего времени.С конца прошлого века до сегодняшнего дня распространенность кариеса зубов с 20–40% населения возросла до 80–100% (табл. 1). При этом средняя интенсивность поражения кариесом зубов сегодня составляет3,0–7,0 зубов на человека в возрасте 12 лет против 1,0–2,0в конце XIX в. Эра галопирующего нашествия кариесав большинстве стран мира, где не проводится массоваяпрофилактика, продолжается, и проявляется она в двухпоказателях – в увеличении интенсивности пораженияу каждого человека и во все более ранней потере зубов.Наблюдаются случаи полной беззубости у лиц 30–35 лет.
Особенно показательны примеры роли цивилизациипри модификации питания народов Севера, которые ещев середине XX в. практически не имели кариеса (ханты,biosphere#2_3_correct.indd 392 05.10.2010 19:48:56Ìåæäèñöèïëèíàðíûé íàó÷íûé è ïðèêëàäíîé æóðíàë «Áèîñôåðà», 2010, ò.2, ¹3 393Â.Ê. ËÅÎÍÒÜÅÂманси, ненцы и др.). Революционное изменение характера питания, произошедшее у них в 50–70е гг.прошлоговека, привели к возрастанию распространенности кариеса у них до 50–70%. За это время аборигенное население Севера России от традиционного употреблениясырой рыбы, мяса, большого количества жира перешлона обычное питание северян привозными продуктами –мясо, крупы, хлеб, консервы, сахар и сахаросодержащиепродукты с соответствующей кулинарной обработкойпищи и условиями ее потребления. В результате с 70х гг.до настоящего времени как распространенность, так иинтенсивность заболеваемости кариесом у них практически сравнялись с уровнем заболеваемости пришлогонаселения [11]. Произошло все это за какието 40 лет!

Особенно показательны примеры роли цивилизациипри модификации питания народов Севера, которые ещев середине XX в. практически не имели кариеса (ханты,biosphere#2_3_correct.indd 392 05.10.2010 19:48:56Ìåæäèñöèïëèíàðíûé íàó÷íûé è ïðèêëàäíîé æóðíàë «Áèîñôåðà», 2010, ò.2, ¹3 393Â.Ê. ËÅÎÍÒÜÅÂманси, ненцы и др.). Революционное изменение характера питания, произошедшее у них в 50–70е гг.прошлоговека, привели к возрастанию распространенности кариеса у них до 50–70%. За это время аборигенное население Севера России от традиционного употреблениясырой рыбы, мяса, большого количества жира перешлона обычное питание северян привозными продуктами –мясо, крупы, хлеб, консервы, сахар и сахаросодержащиепродукты с соответствующей кулинарной обработкойпищи и условиями ее потребления. В результате с 70х гг.до настоящего времени как распространенность, так иинтенсивность заболеваемости кариесом у них практически сравнялись с уровнем заболеваемости пришлогонаселения [11]. Произошло все это за какието 40 лет!
В победном шествии кариеса зубов по Земле важнейшую роль сыграли два фактора: особенности сахара какпищевого продукта, а также нравы и привычки человека.Сахар (сахароза) является практически единственнымпродуктом питания, метаболизм которого начинается иможет завершиться в полости рта. В ней для этого имеется все: достаточная влажность, оптимальная и постоянная температура, наличие полного набора ферментных систем микробного происхождения, необходимыхдля процесса гликолиза. В результате любой прием сахара вызывает мгновенный «метаболический» взрыв ворту, результатом которого является активная продукцияи накопление кислоты в местах ретенции пищи (рис. 1),в полости рта (язык, зубной налет, ямки и фиссуры зубов, контактные и придесные поверхности зубов).
Второй фактор, который определяется нравами ипривычками человека, – использование сладкой пищибесконтрольно, как последнего продукта питания приприеме пищи (десерт), между приемами пищи, на ночь.Это значительно усугубляет ситуацию, так как такиепривычки препятствуют нормальному самоочищению полости рта, усугубляют кислотопродукцию и еевредное влияние на зубы. Потребление сладкой пищи вописанные периоды неизбежно ведет к ее задержке ворту, увеличению времени ее пребывания, активизацииметаболизма сладкого и активной кислотопродукции.
Определенную лепту в описанные процессы внесло иизменение жевательной активности человека и появление новых видов пищевых продуктов и способов их употребления, неизменно сопутствующих цивилизации.Это связано как с улучшением кулинарной обработки пищи, так и с новыми ее свойствами – увеличениемлипкости и мягкости пищевых продуктов, увеличением времени пребывания их во рту, снижением потребности в жевательных усилиях. Это неизбежно влечетза собой развитие жевательной лености и ухудшениесамоочищения полости рта. Проведенные исследования показали, что большинству населения в наше времясвойственна жевательная леность. Люди предпочитают хлебную мякоть, молотое мясо, очищенные фрукты.Лишь 20–30% населения любят грубую, твердую, жесткую пищу. Несомненно, что этот фактор цивилизациитакже внес свой вклад в заболеваемость кариесом.
Имеются и серьезные объективные данные о роли углеводов в питании населения. С конца XIX в. до настоящего времени количество сахара, потребляемого надушу населения, возросло с 0,5–2,0 кг в год до 40–60 кгв настоящее время. Соответственно этому имеется ипрямая доказанная зависимость между потреблениемсахара и заболеваемостью кариесом зубов (рис. 2).
Таким образом, возникновение и развитие кариесазубов у человечества тесно связано с цивилизацией, сизменением характера питания и привычек человека, всвязи с чем кариес зубов можно с полным основаниемотнести к болезням цивилизации.
Этиология и патогенез кариеса зубов хорошо изучены и известны. С абсолютной точностью доказано,что кариес зубов является хроническим инфекционным заболеванием, и причина его – неспецифическаямикрофлора полости рта человека, в основном Streptococcusmutans. Точно доказано, что без микробов неткариеса. C 1950х гг. хорошо известны опыты исследователей, которые извлекали крысят из полости матки крыс в стерильных условиях и затем содержали их встерильной атмосфере на самых жестких кариесогенных диетах. Некоторые диеты приводили даже к гибели животных, но ни в одном случае никогда не развивалсякариес. Если же в диету этих животных добавлялась неспецифическая микрофлора, это неизбежно приводило к развитию кариеса зубов.

У человека основную кариесогенную роль играетнеприхотливая микрофлора полости рта типа Streptococcusmutans, которая способна к длительному существованию в условиях полости рта человека и хорошоадаптировалась к периодическому приему пищи.
Патогенез кариеса зубов в значительной степени связан с нравами и привычками человека и свойствами микрофлоры полости рта. В основе патогенеза кариеса зубовлежит систематическое нарушение в полости рта равновесия процессов де и реминерализации [5]. Деминерализация происходит в результате периодических актовкислотопродукции, связанной с приемами пищи, содержащей сахар. В результате задержки в полости рта остатков сахарозы (главным образом на языке) под влияниеммикрофлоры происходит их утилизация, сопровождающаяся выработкой органических кислот. Этот процесссовершается в зубном налете – тонкой беловатопрозрачной пленке на поверхности зубов, преимущественно на их плохо очищаемых поверхностях – пришеечных участках, в фиссурах, на контактных поверхностях.Этот налет, по существу, является микробной колониейи представляет собой автономное образование, состоящее из неспецифической микрофлоры полости рта [4].Он содержит депо полисахаридов (левана, дектрана)покрытых пленкой, специальновырабатываемой микробами, защищающей колонию от действия факторовполости рта. При поступлении в рот сахара немедленноначинается его метаболизм путем гликолиза до образования органических кислот, в основном молочной, а также запасание пищи впрок в виде депо полисахаридов.Эти явления сопровождаются снижением рН в налетедо 4,0–6,0. При таком рН происходит растворение эмализубов (рис. 3). Кислотопродукция в налете воздействуеттакже на слюну. За счет поступления кислот из налетарН слюны подкисляется до 5,8–6,2. Такое подкислениеслюны нарушает степень ее насыщенности солями Саи Р (табл. 2). Она из обычно перенасыщенного минеральными компонентами состояния переходит в ненасыщенное, что способствует растворению эмали. В результате под действием кислот налета эмаль не только невосстанавливается, но и, при многократном воздействиисахара и кислот, быстро разрушается дальше. Если такой процесс происходит часто, то постепенно наступаетнекомпенсируемый сдвиг на поверхности эмали зубов всторону деминерализации и развивается кариес. Патогенетическая роль в возникновении кариеса зубного налета также точно доказана опытами по ежедневному егоудалению. Если эта процедура совершается качественнои регулярно, то кариес не развивается.
В патогенезе кариеса зубов большую роль играет ирезистентность зубных тканей. Уровень резистентности зависит от состояния здоровья человека, от закладкии развития зубов в онтогенезе, от наследственных факторов, от содержания фтора в воде и пище. Поэтомуразные люди имеют различный уровень резистентности к действию кариесогенных факторов. Однако, какпоказывают наблюдения клиники и эпидемиологические обследования, у абсолютного большинства населения этот уровень недостаточен для противостояниякариесогенным факторам. Влияние уровня резистентности проявляется в интенсивности кариозного поражения, а также в большей или меньшей возрастнойдинамике возникновения кариеса.
Средний КПУ зубов населения в возрастеот 35 до 44 лет в Европе, 1987–96 гг.(WHO/ORH/Caries 35 – 44 1996 г.)


Влияние рН на степень насыщенности слюны ионами Са 2+ и НРО42

В патогенезе кариеса значительную роль играет также содержание фтора в воде и пище. Его воздействиеимеет три патогенетических аспекта. Вопервых, фторобразует с гидроксиапатитом эмали гидроксифторапатит – новое соединение, гораздо менее подверженноерастворению в кислотах, чем гидроксиапатит. Поэтому оптимальное содержание фтора в воде (1 мг/л) и впище, отложение его при закладке и развитии в эмали зубов способствует резистентности зубов кариесу.Вовторых, фтор ингибирует один из ферментов гликолиза, что также препятствует кислотопродукции. Втретьих, фтор способствует задержанию Са и Р в минерализованных тканях и их лучшей минерализации.
Клинические проявления кариеса до возникновенияосложнений выражаются в возникновении кариозныхполостей, особенно на плохо очищаемых и малодоступных слюне поверхностях зубов. На ранних стадиях возникает кислотная деминерализация в виде пятна, которая может быть подвергнута реминерализациис помощью специальных реминерализующих смесейлечебной и профилактической направленности, содержащих Са, Р и фтор. Однако при возникновенииполостей имеется лишь один метод лечения – пломбирование. Его сущность заключается в очищении и удалении разрушенной части зуба с помощью специальных инструментов, создании условий для замещения ификсации в полости зуба материала, замещающего ткани зуба – пломбы. Имеется много различных материалов, инструментов для обработки зубов, приемов длянадежной фиксации пломбы, но до сих пор во многомуспех такого лечения зависит от искусства и мануальных навыков стоматолога.
В изучении проблем кариеса большую роль сыгралиотечественные ученые. Еще в 20е гг. проф. Д.А. Энтин [12] показал важную роль нарушения взаимодействия слюны с поверхностью зубов в патогенезе кариеса.Профессор И.Г. Лукомский [9] был одним из первыхученых в мире, показавших роль фтора в патогенезе ипрофилактике кариеса. В 50–90 гг. XX в. российскимиучеными впервые была доказана роль и значение механизма проницаемости и растворимости тканей зубовв условиях физиологии и патологии. Впервые в миребыли разработаны методы диагностики и лечения начального и фиссурного кариеса зубов. До сих пор российские ученые [2, 3, 5, 6, 10] имеют уникальный опытлечения начального кариеса зубов, методы которогобыли разработаны и внедрены в России. Ими предложены оригинальные и принципиально новые подходы кдиагностике и лечению начальных форм кариеса.
Основным направлением кариесологии в настоящеевремя является профилактика. На основе хорошо изученных этиологии и патогенеза кариеса зубов, главныенаправления профилактики прекрасно разработаныи дают четко предсказуемые хорошие результаты. Впрофилактике кариеса есть два патогенетических направления – усиление резистентности зубных тканейи снижение кариесогенного действия микрофлоры ворту. Повышение резистентности зубных тканей тесносвязано с применением препаратов фтора. При этомиспользуется как фторирование в массовых масштабах(воды, соли, молока), так и местное применение ионовфтора в составе зубных паст, гелей, полосканий. Массовое фторирование воды и пищевых продуктов – хорошо доказанный и эффективный метод профилактикикариеса зубов. В США более 50% населения используют фторированную воду [7]. Применение этого методапозволило многим странам за 10–20 лет резко снизитьзаболеваемость кариесом. Такой эффект наблюдаетсяв большинстве развитых стран мира. Сейчас в широкуюпрофилактическую практику активно входят методыфторирования молока и соли. Одним из главных остается метод местного применения фторидов, в основномв виде зубных паст. В их действии соединены два подхода – усиление резистентности зубных тканей в результате фторирования и снижение кариесогенности путемудаления зубного налета. Эффективность этого методаочень высока, она не уступает способам массовой профилактики кариеса, однако этот способ более дорог. ВРоссии в 50–60х гг. также было построено более 100установок для фторирования питьевой воды. Однакобольшинство из них систематически не работало и неработает изза экономических причин и недооценкисоциальной и медицинской значимости мероприятий.Там же, где эти методы использовались (города Мончегорск, Норильск, Москва), были получены результаты, не отличающиеся от мировых. Сейчас практическиповсеместно фторирование воды прекращено.
В России в последние 10 лет начато фторированиемолока (города Смоленск, Майкоп, Воронеж и др.), которое ежедневно выдается детям в школах [8]. Показана значительная эффективность этого метода, однако он действует только при длительном и постоянномиспользовании продукта. Использование этого методасейчас расширяется.
Огромную роль в профилактике стоматологическихзаболеваний в России играет использование зубных паст,содержащих фторид. Проведены глубокие научные исследования, доказавшие их высокую профилактическуюэффективность, вплоть до 70% редукции кариеса [1].
Сейчас в России имеется достаточно широкий выбор превосходных зубных паст, как поставляемых зарубежными фирмами, так и выпускаемых в нашей стране («Невская косметика»). Их широкое применениеявилось одним из основных факторов, ограничившихраспространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний при наблюдающейся внастоящее время снижении доступности стоматологической помощи населению.
Имеется еще один важнейший момент, без разработкии внедрения которого нельзя даже говорить о разработке социально значимых программ в стоматологии. Речьидет о санитарной пропаганде, санитарнопросветительской работе и обучении детей. Без внедрения этихметодов в нашу жизнь нельзя ставить всерьез ни одну изпрограмм массовой, групповой, индивидуальной профилактики кариеса. Основную роль во внедрении санпросветработы и других методов профилактики должныиграть организация, управление и созданная на их основе программа работы с населением, с властями, с детьмив школах и детских учреждениях, с их родителями.
Огромное место в этих процессах должны заниматьсредства массовой информации, специальные образовательные программы, проведение санпросветработы вшколах, детских садах. Очень важную роль при этом имеетсоздание специально обученного персонала со средниммедицинским образованием для этих целей. На Западеименно эти лица практически осуществляют проведениеи мониторинг различных профилактических стоматологических программ. Указанные подходы совершенно надежно позволяют за 10 лет проведения профилактики вдватри раза снизить заболеваемость населения кариесом,что убедительно доказано во всех развитых странах мира.
Важную роль играет также контроль и некотораямодификация питания, в основном за счет ликвидацииили ограничения вредных привычек, связанных с потреблением сладкого.
Для широких слоев населения, особенно для детей,рекомендуется четыре правила культуры потребления сладкого:
1. Не есть сладкое на ночь.
2. Не есть сладкое как последнее блюдо при приеме пищи.
3. Не есть сладкое между основными приемами пищи.
4. Если нарушено какоелибо из этих трех правил –надо либо почистить зубы, либо съесть твердый фруктили овощ, либо тщательно прополоскать рот.
Очень важно, что с помощью простых, понятных, доступных, но надежных методов можно добиться прекрасных результатов в снижении заболеваемости кариесом, что уже достигнуто в Финляндии, США, Англии идругих западных странах [7]. Однако проведение такихмероприятий в масштабе большой страны невозможнобез помощи и участия государства.
Литература
1. Авраамова О.А. Использование фторидсодержащих зубных паст в системе профилактики основных стоматологических заболеваний у детей. – Автореф. дис. … дра мед. наук.– М., 2005.
2. Боровский Е.В. Пути проникновения ираспределения кальция в твердых тканях зуба// Стоматология. – 1957. – № 6. – С. 11–13.
3. Боровский Е.В. О проницаемости эмали зуба // Стоматология. – 1966. – № 1. –С. 25–27.
4. Левицкий А.П., Мизина Н.К. Зубной налет. – Киев: Здоровье, 1987. – 80 с.
5. Леонтьев В.К. Кариес и процессы минерализации. – Автореф. дис. … дра мед. наук.– М., 1978.
6. Леонтьев В.К., Иванова Г.Г., Жорова Т.Н.Электрометрическая диагностика пораженийтвердых тканей зуба. – Стоматология. – 1990.– № 5. – С. 19–24.Литература
7. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. – М.,2006. – 416 с.
8. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., Борроу Н.Фторирование молока. – Москва–Воронеж,2004. – 70 с.
9. Лукомский И.Г. Кариес зуба. – М.: Медгиз, 1948.
10. Пахомов Г.Н. Кариес зубов и его профилактика. – Рига: Зинатне, 1976.
11. Сунцов В.Г. и соавт. Инновационная деятельность кафедры стоматологии детскоговозраста по проблемам диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний. – Омск, 2007.
12. Энтин Д.А., Гейкин М.Н. Материалы кизучению по вопросу о биохимии смешаннойслюны человека. 3. О содержании фосфора вслюне // Одонтол. стоматол. – 1928. – № 5. –С. 5–20