НОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА И ТКАНЕЙ ВОКРУГ ИМПЛАНТАТОВ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕСЕН, НЕ АССОЦИИРОВАННЫЕ С ЗУБНОЙ БЛЯШКОЙ

Резюме. Гингивит, вызванный скоплением зубного налета, является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний человека. другие заболевания десен, не ассоциированные с налетом, менее распространены, но часто имеют важное значение для пациента. воспаления десен, не обусловленные налетом, часто являются либо проявлениями системных заболеваний, либо патологическими изменениями, ограниченными тканями десны. в основу новой классификации положен этиологический фактор, в том числе: генетические/эволюционные нарушения, специфические инфекции, воспалительные и иммунные состояния и поражения, реактивные процессы, новообразования, болезни, связанные с эндокринными нарушениями, нарушениями питания и обмена веществ, травматическими поражениями и пигментацией десен.

Ключевые слова: классификация, внутриротовая диагностика, эпулис, десна, заболевания десен, иммуновоспалительный ответ, слизистая оболочка полости рта проявления в полости рта, препараты для полости рта, болезни пародонта, редкие заболевания.

В тканях десны, так же, как и в других тканях полости рта человека, могут возникать патологические изменения, не связанные с накоплением микробного налета, которые в некоторых случаях могут быть проявлениями системных нарушений. Они могут также представлять патологические изменения, ограниченные тканями десны. Хотя эти поражения не вызваны непосредственно налетом, плохая гигиена полости рта в условиях воспаления ухудшает состояние десен. Стоматологи являются первым звеном диагностики системных заболеваний по состоянию органов и тканей полости рта. Специалисты-пародонтологи должны диагностировать подобные симптомы и направлять пациентов к соответствующему специалисту.
Обзор заболеваний пародонта, не обусловленных налетом, был представлен в 1999 году на международном семинаре по классификации пародонтологических болезней и поражений. Настоящий обзор направлен на добавление дополнительной литературы, а также болезней, которые не были включены в предыдущий обзор. Некоторые из этих заболеваний и их лечение были рассмотрены недавно. Цель данного обзора – не повторить известные нозологии, а представить современную классификацию из наиболее актуальных заболеваний и поражений десен, не обусловленных налетом, и коротко обсудить наиболее важные из них. Существенные различия между предложениями представленной классификации и семинара 1999 года – это создание наиболее полной номенклатуры с включением диагностических кодов МКБ-10. Потому что некоторые из заболеваний редко проявляются в полости рта и некоторые даже еще реже представлены поражениями десен (Схема 1).



1. Генетические нарушения/дефекты развития

1.1. Наследственный фиброматоз десен (НФД)

Клинически наследственный фиброматоз десен может представлять собой разрастание десны различной степени. В сравнении с лекарственной гипртрофией десны, связанной с применением лекарственных средств, наследственный фиброматоз десен – редкое заболевание, которое может встречаться как отдельное заболевание или как часть синдрома.

2. Специфические инфекции

2.1. Бактериального происхождения

Некротические заболевания пародонта (Нзп)

Некротические гингивиты (НГ), некротические пародонтиты (НП), некротические стоматиты (НС) – это тяжелые воспалительные заболевания пародонта, вызванные бактериальной инфекцией у пациентов с основными факторами риска (неудовлетворительная гигиена полости рта, курение, стресс, плохое питание, низкий иммунный статус).

Хотя некротические заболевания имеют быстрое и острое течение, стремительную деструкцию, термин «острый» не был включен в диагнозы 1999 года. Поскольку поверхностные некрозы всегда переходят в язву, предлагается исключить термин «язвенный». Термин «гингивиты» используется для поражений, затрагивающих только ткани десны, без потери зубодесневого соединения. Некроз сосочков может привести к значительным разрушениям тканей с формированием кратера. Если установлена потеря зубодесневого прикрепления, то, следовательно, ставится диагноз «некротический пародонтит». Для поражений с образованием язвы размером более 1 см от маргинальной десны, включая ткани выше слизисто-десневого (переходной складки) соединения, должен быть использован термин «некротический стоматит». Три некротических заболевания представляют собой разные стадии одного и того же процесса, и различия между разными проявлениями могут быть не описаны в литературе. В результате термин «некротические заболевания пародонта» (НЗП) предлагается в качестве общего термина, заключающего в себе некротические гингивиты, некротические пародонтиты и некротические стоматиты. Описана постоянная и изменяющаяся часть микрофлоры при поражениях НЗП. Постоянная флора в первую очередь содержит Treponema spp., Selenomonas spp., Fusobacterium spp. и Prevotella intermedia; изменяющаяся флора состоит из гетерогенного массива бактериальных типов.

Другие бактериальные инфекции

Не обусловленные налетом бактериальные инфекции десны встречаются редко. Гингивиты, причиной которых являются специфические бактериальные инфекции, могут, однако, возникать из-за нарушения баланса между несвязанными с налетом патогенами и врожденной резистентностью хозяина. Острый стрептококковый гингивит является примером редкого острого воспаления десны, не обусловленного налетом. Другим примером специфической бактериальной инфекции десны может также быть Neisseria gonorrhoeae и Treponema pallidum. Туберкулез челюстно-лицевой области – это редкое внелегочное проявление туберкулеза, встречается примерно в 0,1...0,5% случаев от всех туберкулезных инфекций.

2.2. Вирусного происхождения

Наиболее важные вирусы, вызывающие воспаление в тканях десны, – это вирус Коксаки и вирус герпеса, включающий также вирус простого герпеса 1 (ВПГ1) и 2 (ВПГ2) и вирус Varicella zoster. Хотя эти вирусы наиболее часто поражают человека в детском возрасте, первичное инфицировние также может встречаться и у взрослых. Они могут вызывать болезни слизистой оболочки полости рта с последующими латентными периодами и иногда периодом обострения.

Вирус Коксаки

Вирус Коксаки может быть причиной герпангины и болезни «рук – ног – полости рта» (синоним: везикулярный стоматит с экзантемой). В то время как герпангина не повреждает десну, болезнь «рук – ног – полости рта» является распространенным вирусным заболеванием, поражающим кожу и слизистую оболочку полости рта, включая десну. Это поражение в первую очередь наблюдается у детей, причиной которого является вирус Коксаки А6, А10 и А16

ВПГ1 и ВПГ2

ВПГ1 обычно является причиной проявлений вирусных инфекций в полости рта, в отличие от ВПГ2, который в первую очередь вызывает поражения при аногенитальных инфекциях и только время от времени при инфекциях полости рта.

Герпетический гингивостоматит

В первую очередь герпетическая инфекция типично встречается в младенчестве и имеет инкубационный период одна неделя. Это может проходить бессимптомно в раннем детстве, это также может привести к гингивостоматиту с тяжелыми проявлениями. Характерной особенностью является формирование везикул от нескольких до большого количества, которые разрываются, сливаются и образуют язвы, покрытые фибринозным налетом, часто имеющие неправильную форму. Повторяющиеся внутриротовые повреждения вирусом простого герпеса типично встречаются у взрослых и имеют менее тяжелое течение. В результате они остаются недиагностированы или их ошибочно определяют как афтозные язвы, несмотря на тот факт, что афтозные язвы являются нетипичным поражением кератинизированной десны.

Опоясывающий лишай

Первичная инфекция вируса Варицелла-Зостер (опоясывающий лишай) стала причиной появления ветряной оспы, которая встречается преимущественно у детей. Поздняя реактивация вируса у взрослых является причиной опоясывающего лишая с односторонним поражением, после распространения инфекции по ходу нерва. Если поражена вторая или третья ветвь тройничного нерва, поражения кожи могут быть связаны с поражением слизистой полости рта, включая поражение десны, и внутриротовые поражения могут встречаться отдельно. Начальный симптом – это боль и парестезия, которые могут появиться перед появлением повреждения. Первичные поражения – это везикулы (пузырьки), которые вскоре разрываются и образуются маленькие язвы, покрытые фибринозным налетом, часто сливаются в неправильные формы.

Контагиозный моллюск

Вирус контагиозного моллюска – это вирус семейства поксвирусов, вызывает контагиозный моллюск, который является контагиозным заболеванием с редкими проявлениями в полости рта. Оно встречается у младенцев с недостаточно развитой иммунной системой и проявляются как отдельные папуловидные узелки на коже. У взрослых заболевание появляется в зоне гениталий и часто это заболевания, передающиеся половым путем.

Вирус папилломы человека (ВПЧ)

Сегодня известно более 100 типов ВПЧ, и по крайней мере следующие 25 типов были обнаружены при поражениях полости рта: 1, 2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 31, 32, 33, 35, 40, 45, 52, 55, 57, 58, 59, 69, 72, 73. Доброкачественные поражения полости рта связаны с инфекцией ВПЧ, включая плоскоклеточную папиллому, кондилому, вульгарную бородавку, очаговую эпителиальную гиперплазию, и похоже, что они связаны с отдельным подтипом ВПЧ. Доброкачественные поражения полости рта ВПЧ в основном бессимптомны и могут появляться и исчезать спонтанно.

2.3. Микозы

Увеличение количества грибов может привести к инфекциям полости рта, включая кандидозы, гистоплазмозы, аспергиллезы, бластомикозы, кокцидиоидомикозы, паракокцидиоидомикозы, криптококкозы, геотрикозы, мукормукозы. Некоторые из них встречаются редко, и проявления в полости рта скорее всего происходят на фоне снижения иммунитета. Микозы полости рта могут протекать остро, могут иметь хроническое течение, а также кожно-слизистые проявления. Кандидоз – это наиболее часто встречающийся мукозит слизистой, в то время как гистоплазмозы и аспергиллезы встречаются реже.

Кандидозы

Некоторые виды кандид могут быть изолированы от полости рта человека, включая C. Albicans, C. Glabratta, C. Krusei, C. Tropicalis, C. Parapsilosis и C. Guillermondii. Наиболее распространенные грибковые инфекции слизистой полости рта – это кандидозы, главным образом вызванные C. Albicans. C. Albicans, это нормальный симбионтный организм полости рта, может являться оппортунистическим патогенном. В то время как кандидозную инфекцию можно увидеть где угодно на слизистой полости рта, поражения десен редко наблюдаются у здоровых людей. Наиболее распространенные клинические характеристики десневой кандидозной инфекции – это покраснение прикрепленной десны, часто с зернистой поверхностью.

Узловые поражения десны встречаются редко и характеризуются слегка приподнятыми узелками и красноватым цветом. Диагностика кандидозной инфекции проводится на основе культуры, мазка или биопсии. «Линейную эритему десны», описанную в 1999 году на международном семинаре, иногда связывали с ВИЧ-инфекцией, теперь она в целом рассматривается как десневые кандидозы, поэтому была исключена из данной классификации.

3. Воспалительные и иммунные состояния и поражения

3.1 Реакция гиперчувствительности

Контактная аллергия

Проявления гиперчувствительности (аллергии) на слизистой полости рта очень редко встречаются. Как уже упоминалось в обзоре классификации 1999 года, такие реакции могут быть из-за стоматологических реставрационных материалов, средств для чистки зубов, ополаскивателей для полости рта и еды, и и наиболее распространены четыре типа гиперчувствительности замедленного типа (контактная аллергия).

Аутоиммунное заболевание десен

Это редкое воспалительное заболевание неясной этиологии, обычно поражающее десну в области фронтального участка верхней челюсти. В то время как некоторые авторы относят этот гингивит к реакции гиперчувствительности, как ответ на антигены в различных веществах, другие выражают сомнения в том, что аутоиммунный гингивит – это отдельная нозологическая форма гингивита.

Многоформная эритема

Многоформная эритема – это редкое, самоограниченное, иммунно-воспалительное нарушение слизистой оболочки полости рта. У большинства пациентов этиология многоформной эритемы неясна, но, по-видимому, это иммунологическая гиперчувствительная реакция, опосредованная Т-лимфоцитами. Данное расстройство может представлять собой диагностическую дилемму, потому что инфекции (в особенности простой герпес и Mycoplasma pneumoniae), а также некоторые лекарственные препараты, как предполагается, могут привести к развитию многоформной эритемы, что считается иммунными комплексными расстройствами.

3.2 Аутоиммунные заболевания кожи и слизистых оболочек

Вульгарная пузырчатка

Вульгарная пузырчатка – это аутоиммунное везикул-буллезное заболевание кожи и слизистых оболочек. часто встречается поражение слизистой оболочки полости рта, и как сообщалось в 54% случаев, поражение полости рта происходит первично. Заболевание характеризуется образованием внутриэпителиального пузыря в коже и слизистых оболочках из-за аутоантител, направленных против антигенов (десмоглеин3). Поражения слизистой оболочки полости рта включает в себя также поражения десен, которым могут предшествовать поражения кожи. В литературе расположение вульгарной пузырчатки на десне обычно проявляется как десквамативный гингивит и/или как везикулобуллезное поражение свободной и прикрепленной десны; ранние поражения редко появляются как обширная эритема и эрозии. 

Пемфигоид

Пемфигоид – это группа кожно-слизистых поражений, вызванных аутоантителами к антигенам базальной мембраны, в результате происходит отслоение эпителия от прилежащей ткани. если поражаются только слизистые оболочки, то часто используют тер мин пемфигоид слизистой оболочки (ММР). Рубцевание – это важное осложнение при поражении глаз, но не для поражений слизистых полости рта. Любая зона слизистой оболочки полости рта может быть вовлечена в ММР, но основное клиническое проявление – десквамативные поражения десны, представленные ярко-красными зонами. Обычно пузырь разрывается быстро, оставляя язвы, покрытые фибринозным на летом. Отделение эпителия от прилежащей ткани в области базальной мембраны является основной диагностической особенностью MMP, а циркулирующие сывороточные антитела не всегда выявляются с помощью непрямой иммунофлуоресценции.

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай – это распространенное кожно-слизистое заболевание, с частыми проявлениями на десне. Одно из распространенных поражений в полости рта и сопутствующие поражения кожи у пациентов с проявлениями в полости рта находят в 544% случаев. Важной характеристикой заболевания является воспалительная реакция на неопознанный антиген в базальном слое эпителия/зоне базальной мембраны. Заболевание может быть связано с тяжелым дискомфортом. Потому что было показано, что он обладает предраковым потенциалом, это важно для диагностики, лечения и дальнейшего наблюдения за пациентом, посредством регулярных осмотров. Было описано шесть типов клинических проявлений. Поражение обычно двустороннее, часто поражается десна, представляет собой десквамативный гингивит, причиняющий боль и дискомфорт во время приема пищи и чистки зубов. Диагноз обосновывается клинически при папулезных или ретикулярных поражениях и в итоге подтверждается гистопатологическими данными гиперкератоза, дегенеративными изменениями ба зальных клеток и субэпителиальное воспаление, при котором доминируют лимфоциты и макрофаги. В не давнем рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что режим индивидуального контроля бляшек приводит к снижению симптомов заболевания и улучшает качество жизни. 

Красная волчанка

Красная волчанка – это группа аутоиммунных на рушений, характеризующихся аутоантителами к раз личным клеточным компонентам, включая ядерные антигены и компоненты цитоплазматической мембраны. Описаны две важные формы: дискоидная красная волчанка и системная красная волчанка, которые могут поражать различные системы органов. Дискоидная красная волчанка – это легкая хроническая форма, при которой поражается кожа и слизистые оболочки, иногда поражая десну так же, как и другие участки слизистой оболочки полости рта. Типичные поражения представлены атрофической зоной по центру, окруженной маленькими белыми точками, распространяющимися в виде белых полосок. 8% пациентов с дискоидной формой красной волчанки переходит в системную красную волчанку, а изъязвления могут быль признаком системной красной волчанки. Характерные повреждения кожи темно-красного цвета в виде «ба бочки», фоточувствительные, чешуйчатые, эритематозные пятна, расположенные на переносице и щеках. системный тип также может включать в себя поражения кожи, локализующиеся на лице, но которые имеют тенденцию к распространению по всему телу.

3.3 Грануломатозные воспалительные состояния (орофациальные грануломатозы)

Постоянное увеличение мягких тканей в полости рта так же, как и лицевой области, может возникать одно временно с различными системными состояниями, такими как туберкулез, болезнь Крона и саркоидоз. Эти изменения также рассматриваются как типичный симптом синдрома Мелькерссона – Розенталя. В 1985 году Визенфельд ввел термин «орофациальные грануломатозы» для описания гранулем в отсутствие какого-либо общепризнанного системного состояния. Клинические симптомы орофациального грануломатоза настоль ко похожи на болезнь Крона, что могут быть связаны, а могут быть болезнью Крона. Все еще нет единого мнения, является ли орофациальный гранулематоз от дельным клиническим расстройством, или это перво начальные проявления болезни Крона или саркоидоза, или же на самом деле это аллергическая реакция. 

Список литературы

1. P. Holmstrup. Nonplaqueinduced gingival lesions. Ann Periodontol. 1999;4:2031.
2. I. L. Chapple, J. Hamburger. Periodontal Medicine – A Window on the Body. London: Quintessence; 2004:250.
3. M. Glick. Burket’s Oral Medicine. Shelton, CT: People’s Medical Publish ing House; 2015.
4. P. Holmstrup, M. Jontell. Nonplaqueinduced inflammatory gingival lesions. In: Lang NP, Lindhe J, eds. Clinical Periodontology and Implant Den tistry. Vol. 2. UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2015:339360.
5. T. C. Hart, M. C. Gorry, P. S. Hart et al. Mutations of the UMOD gene are responsible for medullary cystic kidney disease 2 and familial juvenile hyperuricaemic nephropathy. J Med Genet. 2002;39:882892.
6. C. Riley, J. P. London, J. A. Burmeister. Periodontal health in 200 HIV positive patients. J Oral Pathol Med. 1992;21:124127.
7. D. MacCarthy, N. Claffey. Acute necrotizing ulcerative gingivitis is as sociated with attachment loss. J Clin Periodontol. 1991;18:776779.
8. C. A. Williams, J. R. Winkler, M. Grassi, P. A. Murray. HIVassociated periodontitis complicated by necrotizing stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;69:351355.
9. G. M. Horning, M. E. Cohen. Necrotizing ulcerative gingivitis, periodon titis, and stomatitis: Clinical staging and predisposing factors. J Periodon tol. 1995;66:990998.
10. W. J. Loesche, S. A. Syed, B. E. Laughon, J. Stoll .The bacteriology of acute necrotizing ulcerative gingivitis. J Periodontol. 1982;53:223230.
11. M. P. Ramos, S. M. Ferreira, C. M. SilvaBoghossian et al. Necrotizing periodontal diseases in HIVinfected Brazilian patients: A clinical and micro biologic descriptive study. Quintessence Int. 2012;43:7182.
12. F. RiveraHidalgo, T. W. Stanford. Oral mucosal lesions caused by infec tive microorganisms. I. Viruses and bacteria. Periodontol 2000. 1999;21:106124.
13. M. M. Littner, D. Dayan, I. Kaffe et al. Acute streptococcal gingivosto matitis. Report of five cases and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1982;53:144147.
14. J. Katz, M. Guelmann, M. Rudolph, J. Ruskin. Acute streptococcal in fection of the gingiva, lower lip, and pharynx — A case report. J Periodontol. 2002;73:13921395.
15. Y. Cicek, M. Ozgoz, V. Canakci, R. Orbak. Streptococcal gingivitis: A report of case with a description of a unique gingival prosthesis. J Con temp Dent Pract. 2004;5:150157.
16. C. Scully. Early recognition of oral cancer. Br Dent J. 1995;178:132.
17. M. A. Siegel. Syphilis and gonorrhea. Dent Clin North Am. 1996;40:369383.
18. V. RamirezAmador, J. G. Madero, L. E. Pedraza et al. Oral secondary syphilis in a patient with human immunodeficiency virus infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996;81:652654.
19. R. Bansal, A. Jain, S. Mittal. Orofacial tuberculosis: Clinical manifesta tions, diagnosis and management. J Family Med Prim Care. 2015;4:335341.
20. C. Scully, J. Epstein, S. Porter, M. Cox. Viruses and chronic disor ders involving the human oral mucosa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991;72:537544.
21. S. Aswathyraj, G. Arunkumar, E. K. Alidjinou, D. Hober. Hand, foot and mouth disease (HFMD): Emerging epidemiology and the need for a vaccine strategy. Med Microbiol Immunol. 2016;205:397407.
22. C. S. Miller, S. W. Redding. Diagnosis and management of orofacial herpes simplex virus infections. Dent Clin North Am. 1992;36:879895.
23. Y. Yura, H. Iga, K. Terashima et al. Recurrent intraoral herpes simplex virus infection. Int J Oral Maxillofac Surg. 1986;15:457463.
24. J. J. Sciubba. Herpes simplex and aphthous ulcerations: Presenta tion, diagnosis and management — An update. Gen Dent. 2003;51:510516. 25. S. E. Straus, J. M. Ostrove, G. Inchauspe et al. NIH conference. Vari cellazoster virus infections. Biology, natural history, treatment, and preven tion. Ann Intern Med. 1988;108:221237.
26. E. Eisenberg. Intraoral isolated herpes zoster. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1978;45:214219.
27. M. S. Greenberg. Herpesvirus infections. Dent Clin North Am. 1996;40:359368.
28. E. P. Millar, M. J. Troulis. Herpes zoster of the trigeminal nerve: The den tist’s role in diagnosis and management. J Can Dent Assoc. 1994;60:450453.
29. C. H. de Carvalho, A. L. de Andrade, D. H. de Oliveira, E. Lima, E. J. da Silveira, A. M. de Medeiros. Intraoral molluscum contagiosum in a young immunocompetent patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;114:e57e60.
30. M. L. Fornatora, Reich RF, Gray RG, Freedman PD. Intraoral molluscum contagiosum: A report of a case and a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92:318320.