Профилактика воспалительных осложнений после дентальной имплантации

Дентальная имплантация на современном этапе считается альтернативным высокоэффективным методом традиционного зубного протезирова- ния, позволяющим достичь восстановления жевательной эффективности, речеобразования и эстетики зубных ря- дов, однако процедура дентальной имплантации оказы- вает в определенной степени травмирующее действие на ткани пародонта, способствуя обострению в них воспали- тельнодистрофических процессов [9], поэтому проблема воспалительных осложнений после имплантологического лечения, сокращающих сроки функционирования имплан- татов, весьма актуальна. Основными факторами развития этих осложнений в ближайшем послеоперационном пери- оде могут являться ошибки при выполнении хирургических процедур и проведении протезирования, тогда как основ- ной причиной развития воспалительных процессов пери- имплантатных тканей в отдаленном послеоперационном периоде является отсутствие правильной и регулярной индивидуальной гигиены полости рта. Наиболее сложными остаются вопросы лечения воспалительных осложнений, возникших в отсроченном периоде после дентальной им- плантации, появление которых негативно влияет на сохран- ность самих имплантатов. Так, по данным анализа публика- ций последних лет, в результате возникших патологических изменений в тканях, окружающих внутрикостный имплан тат, случаи неудачных исходов лечения составляют от 4% до 12% и более [5, 8, 10]. Известно, что надежное функци онирование дентальных имплантатов зависит от общесо матического здоровья, характера течения метаболических процессов, гигиены полости рта, связано с отсутствием воспалительнодеструктивных явлений в периимплантаци онной зоне после установки имплантатов.
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 50% до 70% пациентов с дентальными имплантата ми страдают заболеваниями пародонта, что в отдаленном послеоперационном периоде может являться причиной потери зубов. Поэтому пациенты с протезами на денталь ных имплантатах нуждаются в регулярном наблюдении не только хирургаимплантолога, но и пародонтолога, а также в соблюдении качественной гигиены полости рта для пре дотвращения развития таких осложнений, как периимплан татный мукозит и периимплантит [2]. Известно, что несмо тря на выполнение всех рекомендаций по рациональному гигиеническому уходу после дентальной имплантации, не всегда удается поддерживать удовлетворительный уровень гигиены полости рта, особенно у больных с патологией тканей пародонта, обусловленное тем, что наличие воспа лительного или воспалительнодеструктивного процесса в пародонте требует другого объема и другой кратности проводимых лечебнопрофилактических мероприятий [11].
Предупреждение развития периимплантатной пато логии — один из важнейших моментов для сохранения имплантатов. В настоящее время имеющиеся научноме тодические подходы в профилактике воспалительных про цессов в области дентальных имплантатов предусматрива ют воздействия на ведущие этиопатогенетические звенья дентального периимплантита и базируются в основном на проведении периодических курсов рациональных гигиени ческих мероприятий и использование местной антибакте риальной терапии хлоргексидин и триклозансодержащими средствами [2, 12, 13], реже — антибиотиков. Особое вни мание стало уделяться вопросам коррекции расстройств трофики, связанных с изменением микроциркуляции в про цессе хирургического вмешательства или сопровождаю щих воспалительные процессы в периимплантационной зоне. В свете знаний о физиологических процессах костно го метаболизма, механизмах формирования резорбтивных явлений в костной ткани после дентальной имплантации [7] и новых возможностях их верификации сформировались представления о необходимости включения в комплексную профилактику воспалительнодеструктивных заболеваний в области имплантатов средств, ингибирующих процес сы резорбции, стимулирующих остеогенез [3]. Одним из методов, удовлетворяющим подобным требованиям, яв ляется Plasmolifting, позволяющий проводить прицельную стимуляцию регенерации мягких и костной тканей, увели чивающую площадь микроциркуляторного русла за счет воздействия факторов роста тромбоцитов, содержащихся в тромбоцитарной аутологичной плазме (ТАП) на эндотели оциты, фибробласты и остеобласты [1, 6].
Несмотря на это, не все врачи учитывают эти положения при проведении профилактики и лечения дентального периимплантита. В основном в зарубежной литературе акцен ты в профилактике и терапии дентального периимплантита ставятся на проведение профессиональных гигиенических мероприятий [12, 13]. Такой подход, по нашему мнению, не всегда обеспечивает успех профилактики воспалительных осложнений в области дентальных имплантатов, что в по следующем может стать основной причиной укорочения срока функционирования имплантатов. Возможно, с этим связана недостаточная эффективность устранения пато логических явлений вокруг имплантата в ряде случаев, что создает предпосылки к формированию рецидивов активно го воспалительнодеструктивного процесса в периимплан тационной области и нарушению процессов остеоинтегра ции имплантата. Таким образом, очевидно, что не всегда профессиональная гигиена полости рта (ПГПР) и противо микробная (антибактериальная) терапия обеспечивает успех профилактики и лечения воспалительных осложне ний дентальной имплантации [4] и она должна сочетаться с проведением лечебных мероприятий, направленных на улучшение регионарной гемодинамики, стимуляцию про цессов тканевой регенерации и метаболизма периимплан татных тканях. Все вышеизложенное требует оптимизации комплекса поддерживающей пародонтальной терапии у пациентов с дентальными имплантатами.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ 
Сравнительная оценка эффективности комплекса про филактических мероприятий поддерживающей пародон тальной терапии у пациентов дентальными имплантатами.
Дизайн исследования
Проспективное рандомизированное сравнительное ис следование. На пародонтологическом приеме АУЗ «Ре спубликанская стоматологическая поликлиника» г. Уфы на протяжении 2013–2016 годов проведено наблюдение 87 пациентов, которым была произведена дентальная им плантация по двухэтапному протоколу, с сопутствующим генерализованным пародонтитом легкой степени в стадии ремиссии, в возрасте от 34 до 53 лет, 39,1% мужчин, 60,9% женщин в постимплантационный период в сроки до 3 лет. Информационное добровольное согласие на проведение исследований было обязательным. В исследования не включались лица, имеющие серьезные сопутствующие со матические заболевания. У всех пациентов было 190 уста новленных имплантатов Mis (Израиль), ортопедическими конструкциями, восстанавливающими дефекты зубных рядов, у пациентов служили одиночные коронки и мосто видные протезы с опорой на имплантаты. Всех пациентов поделили на две группы: основную группу (73 человека) и группу сравнения (14 человек), сопоставимые по возраст нополовому признаку.

Точкой отсчета начала исследования принят момент второго хирургического этапа имплантации — установ ки формирователя десны. В комплекс поддерживающей пародонтальной терапии (ППТ) всех пациентов включали мотивацию и обучение рациональной гигиены полости рта с особым акцентом на периимплантные зоны и супракон струкции на имплантатах с обязательным использовани ем средств интердентальной гигиены (ершиков, суперф лоссов), ирригатора. Контрольные посещения в рамках исследования и процедуры ППТ проводили в следующие сроки: 1е посещение — в день установки формирователя десны непосредственно перед процедурой, затем 2е по сещение — перед установкой ортопедической конструкции (через 1 месяц), 3е посещение — через 3 месяца, далее с промежутком в 6 месяцев на протяжении 3х лет (4, 5, 6, 7, 8 посещения).
ПГПР в контрольной группе (14 человек, 31 имплантат) включала аппаратный ультразвуковой способ удаления твердых зубных отложений (Piezon 700, EMS), инструмент Р в области зубов, PI — в области имплантатов) и механиче ский способ удаления налета — резиновые вращающиеся головки с зубной пастой Rocs.
Основную группу в зависимости от объема проводимых мероприятий разделили на три подгруппы. В первой ос новной подгруппе 1А (22 человека, 35 имплантатов) поми мо аппаратного удаления твердых отложений в комплексе ПГПР проводили воздушноабразивное удаление биоплен ки над и под десной порошком Perio (глицин), glycine powder air polishing (GPAP), AirFlowMaster, EMS, во второй основ ной подгруппе 1В (21 человек, 36 имплантатов) комплекс ПГПР — аппаратное удаление твердых отложений и меха ническое — налета дополнялся инъекциями ТАП. В третьей основной подгруппе 1С (30 человек, 88 имплантатов) были включены и GPAP, и инъекции ТАП.
Для исследования был применен следующий разрабо танный нами алгоритм применения ТАП. Забор венозной крови проводили по стандартной технологии в две специ альные вакуумные пробирки Plasmolifting, содержащие антикоагулянт гепарин натрия и специальный раздели тельный гель, позволяющий проводить фильтрацию плаз мы с тромбоцитами и фиксацию эритроцитарного сгустка, и центрифугировали не позднее чем через 10 минут после забора крови в центрифуге ЕВА 20 (Германия) в режиме 3200 об/мин. в течение 5 мин., в результате чего получа ли 3,5 ± 1,0 мл ТАП. В шприц с замком типа Luer набирали полученную плазму и при помощи иглы диаметром 0,3 мм, длиной 13 мм (29G) вводили в периимплантатные зоны (рис. 1) и инфильтрировали по переходной складке обеих челюстей.
Всем пациентам проведено общепринятое стоматологи ческое клиническое визуальное и инструментальное обсле дование, включающее изучение жалоб, анамнеза, осмотра челюстнолицевой области с оценкой височнонижнече люстного сустава, состояния зубов, зубных рядов и прикуса, слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта. Клиническое обследование пациентов включало изучение гигиенического и пародонтологического статуса периим плантационной зоны. Для измерения глубины периимплан татных карманов, определения поддесневых отложений на имплантатах использовали специальный градуированный зонд с ценой деления 0,1 мм. Конец зонда мягко продвига ли между имплантатом и десной до ощущения сопротивле ния. Глубина периимплантатного зондирования измерялась с четырех сторон имплантата (дистальной, медиальной, вестибулярной, оральной). Наиболее глубокий карман, об наруженный на той или иной поверхности, определял окон чательную оценку исследования. Индексная оценка вклю чала определение индекса количественного определения налета в придесневой области SilnessLoe (SL), межзубной индекс гигиены HYG (Rateitschak Е.), индекс кровоточиво сти PBI (papilla bleeding index) (МuhllemannSukser), индекс PMA. В динамике проводилась оценка состояния костной ткани в области имплантатов при помощи рентгенологиче ского метода конуснолучевая компьютерная томография (Planmeca).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 
Исходное состояние до начала исследования, обуслов ленное идентичной пародонтальной предоперационной подготовкой во всех группах, не имело значимой разницы, гигиенические индексы, индекс кровоточивости и распро страненности воспалительного процесса в пределах нор мы, глубина периимплантатного зондирования до 3 мм.
При оценке эффективности профилактических комплек сов в группах наблюдения была выявлена существенная разница. Лучшие показатели по гигиеническим индексам наблюдали в группах 1А и 1С: в среднем за период наблю дения у пациентов групп с применением воздушноабра зивной полировки налета индекс SL на 55,7% оказался ниже, чем в контрольной группе (р < 0,01) и на 37,3%, чем в группе 1В (р < 0,01), гигиенические индексы коррелиро вали с индексом кровоточивости, который в группе 1С на 78,3% был ниже (р < 0,01), чем в контроле в среднем за пе риод наблюдения. Индекс РМА в группе 1А на 43,1% ниже (р < 0,01), чем в контроле, но на 12,3% выше, чем в группе 1С (р < 0,05).
За весь период наблюдения в контрольной группе за фиксировано 18 эпизодов периимплантатного мукозита и 2 — периимплантита, 7 случаев обострения генерализо ванного пародонтита, глубина зондирования увеличилась на 1,7 ± 0,2 мм; в группе 1 А выявлено 6 случаев периим плантатного мукозита, глубина зондирования осталась стабильной, в группе 1В наблюдали 7 случаев мукозита и 1 периимплантита, глубина зондирования выросла на 1,2 ± 0,3 мм; в группе 1С было 2 случая периимплататного мукозита — глубина зондирования незначительно умень шилась (0,4 ± 0,2 мм) .
Полученные в результате исследований данные можно интерпретировать следующим образом: только механиче ской полировки в комплексе ПГПР у пациентов с денталь ными имплантатами недостаточно — интерфейс денталь ного имплантата и особенности структуры его поверхности делают необходимой воздушную полировку, так как воз душнопорошковая струя достигает сложнодоступных по верхностей имплантатов и ортопедических супраконструк ций и разрушает биопленку, тем самым предотвращая возможность возникновения воспалительного процесса. Этим объясняются лучшие результаты по индексам гигиены и динамика глубины зондирования за период наблюдения у пациентов с PerioFlow по сравнению с группами, вклю чавшими только механическую полировку.
Комбинация воздушноабразивной полировки порош ком глицина в составе ПГПР и стимуляция регенерации факторами роста ТАП дала значительную статистически значимую разницу по пародонтальным индексам и глубине зондирования с контрольной группой за счет суммации эф фекта разрушения биопленки и улучшения гемодинамики, трофики, оксигенации и регенеративных процессов в мяг ких тканях, окружающих имплантат.
Заключение 
Исследование показало, что оптимизация результатов профилактики дентального периимплантита может дости гаться не только за счет местного воздействия на бактери альную флору периимплантных тканей, но за счет интенси фикации репаративнорегенераторных процессов путем применения ТАП.
Таким образом, разработанный с учетом патогенетиче ских механизмов развития воспалительных осложнений в области дентальных имплантатов, комбинированный способ профилактики дентального периимплантита с при менением методов PerioFlow и Plasmolifting показал высо кую эффективность по сравнению со стандартным методом и применением этих методов по отдельности. Применение данной схемы в комплексе поддерживающей пародон тальной терапии у данной группы пациентов может спо собствовать профилактике воспалительнодеструктивных осложнений и увеличению срока службы ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 
1. Ахмеров P. P., Зарудий Р. Ф., Цыплаков Д. Э., Овечкина М. В., Во робьев А. А. Изучение патоморфологических изменений тканей десны при лечении хронических воспалительных и воспалительнодеструктив ных заболеваний пародонта с использованием регенеративного метода PlasmoliftingTM. Часть I // Пародонтология. 2014. №4 (73). С. 54–56. Ahmerov P. P., Zarudij R. F., Cyplakov D. E., Ovechkina M. V., Vorob'ev A. A. Izuchenie patomorfologicheskih izmenenij tkanej desny pri lechenii hronicheskih vospalitel'nyh i vospalitel'nodestruktivnyh zabolevanij parodonta s ispol'zovaniem regenerativnogo metoda PlasmoliftingTM. Chast' I // Parodontologija. 2014. №4 (73). S. 54–56. 
2. Васильев А. В. Использование зубной пасты с триклозаном и сопо лимером у пациентов с дентальными имплантатами // Институт стомато логии. 2011. №4. С. 48–49. Vasil'ev A. V. Ispol'zovanie zubnoj pasty s triklozanom i sopolimerom u pacientov s dental'nymi implantatami // Institut stomatologii. 2011. №4. S. 48–49. 
3. Герасимова Л. П., Камилов Ф. Х., Чемикосова Т. С., Шаймарда нов Т. Н. Характеристика клиникорентгенологических особенностей, минеральной плотности и уровня маркеров ремоделирования костной ткани у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом пе ред дентальной имплантацией // Пародонтология. 2016. №1. С. 45–47. Gerasimova L. P., Kamilov F. H., Chemikosova T. S., Shajmardanov T. N. Harakteristika klinikorentgenologicheskih osobennostej, mineral'noj plotnosti i urovnja markerov remodelirovanija kostnoj tkani u pacientov s hronicheskim generalizovannym parodontitom pered dental'noj implantaciej // Parodontologija. 2016. №1. S. 45–47. 
4. Мащенко И. С., Гударьян А. А., Ширинкин С. В. Современные под ходы к комплексной терапии дентального периимплантита // Клиниче ская медицина Казахстана. 2015. №4. С. 50–55. Mashсhenko I. S., Gudar'jan A. A., Shirinkin S. V. Sovremennye podhody k kompleksnoj terapii dental'nogo periimplantita // Klinicheskaja medicina Kazahstana. 2015. №4. S. 50–55. 
5. Михальченко Д. В., Яковлев А. Т., Бадрак Е. Ю., Михальченко А. В. Проблема воспаления в периимплантатных тканях и факторы, влияющие на его течение //Волгоградский научномедицинский журнал. 2015. №4. С. 15–18. Mihal'chenko D. V., Jakovlev A. T., Badrak E. Ju., Mihal'chenko A. V. Problema vospalenija v periimplantatnyh tkanjah i faktory, vlijajushhie na ego techenie //Volgogradskij nauchnomedicinskij zhurnal. 2015. №4. S. 15–18. 
6. Солодкий В. Г., Овечкина М. В. Применение тромбоцитарной ауто логичной плазмы в практике хирургической стоматологии // Пародонто логия. 2016. №3. С. 62–66. Solodkij V. G., Ovechkina M. V. Primenenie trombocitarnoj autologichnoj plazmy v praktike hirurgicheskoj stomatologii // Parodontologija. 2016. №3. S. 62–66. 
7. Стрельников Е. В., Слюсарь Н. Н., Богатов В. В., Стрельников В. Н., Панкрушина А. Н. Характер изменений костного изофермента щелочной фосфатазы маркеров апоптоза у стоматологических пациентов в раз личные сроки после дентальной имплантации // Пародонтология. 2015. №4. С. 69–72. Strel'nikov E. V., Sljusar' N. N., Bogatov V. V., Strel'nikov V. N., Pankrushina A. N. Harakter izmenenij kostnogo izofermenta shhelochnoj fosfatazy markerov apoptoza u stomatologicheskih pacientov v razlichnye sroki posle dental'noj implantacii // Parodontologija. 2015. №4. S. 69–72. 
8. Февралева А. Ю. Факторы, влияющие на отдаленные результа ты протезирования с опорой на имплантаты. пятилетнее клиническое проспективное исследование. Часть II // Пародонтология. 2014. №3. С. 68–72. Fevraleva A. Ju. Faktory, vlijajushhie na otdalennye rezul'taty protezirovanija s oporoj na implantaty. pjatiletnee klinicheskoe prospektivnoe issledovanie. Chast' II // Parodontologija. 2014. №3. S. 68–72. 
9. Шварц Ф., Беккер Ю. Периимплантит: этиология, диагностика и лечение — Львов: ГалДент, 2014. — 284 с. Shvarc F., Bekker Ju. Periimplantit: jetiologija, diagnostika i lechenie — L'vov: GalDent, 2014. — 284 s. 
10. Яременко А. И., Котенко М.В., Мейснер С. Н., Раздорский В. В. Анализ осложнений дентальной имплантации // Институт стоматологии. 2015. №2. С. 46–49. Jaremenko A. I., Kotenko M. V., Mejsner S. N., Razdorskij V. V. Analiz oslozhnenij dental'noj implantacii // Institut stomatologii. 2015. №2. S. 46–49 
11. Яров Ю. Ю. Обоснование схем поддерживающего лечения после дентальной имплантации // Вестник стоматологии. 2013. №4. С. 63–68. Jarov Ju. Ju. Obosnovanie shem podderzhivajushhego lechenija posle dental'noj implantacii // Vestnik stomatologii. 2013. №4. S. 63–68. 
12. Mussano F, Rovasio S, Schierano G, Baldi I, Carossa S The effect of glycinepowder AIRFLOW® and hand instrumentation on peri implant soft tissues: a Split mouth Pilot study // Int J Prosthodontol. 2013. 
13. Renvert S., Lindahl C., RoosJansaker A. M., Persson G. R. Treatment of periimplantitis using an Er:YAG laser or an airabrasive device: a randomized clinical trial // J Clin Periodontol. 2011. №38. Р. 65–73.