Способы оптимизации гигиенического ухода за съемными и несъемными ортопедическими конструкциями на миниjимплантатах. обзор литературы

В последнее время метод дентальной имплантации широко применяется в стоматологии. Стоматоло( гические мини(имплантаты с диаметром меньше 3 мм все чаще используются при имплантации. Они применяются для фиксации съемных протезов, увеличивая их стабильность, а также в качестве аббат( ментов для фиксации несъемных конструкций небольшой протяженности. Мини(имплантаты показа( ны в случае, когда толщина альвеолярного гребня недостаточна для постановки традиционных им( плантатов, но структура кости сохранена. Основной причиной развития воспалительного процесса периимплантатных тканей в отдаленном послеоперационном периоде является несоблюдение паци( ентом графика регулярных посещений пародонтолога (гигиениста) или их отсутствие. Имплантаты находятся в постоянном контакте с различными жидкостями в полости рта (ротовой, десневой), пи( щей. Кроме того, ортопедическая конструкция на имплантатах является субстанцией накопления мик( робного налета, который, в свою очередь, может явиться источником развития воспалительной реак( ции в окружающей имплантат ткани. Поэтому качественно проведенная профессиональная гигиена и использование современных средств индивидуальной гигиены по уходу за полостью рта в целом и за ортопедической конструкцией на имплантатах в частности является важной составляющей успеха и долгосрочности данного вида стоматологического лечения. В работе проанализированы данные ли( тературы по современным методам гигиенического ухода за ортопедическими конструкциями на ми( ни(дентальных имплантатах.

Ключевые слова. Мини(имплантаты, профессиональная гигиена, уровень гигиены, уход за мини( имплантатами.

Уход за имплантатами значительно бо( лее сложен в сравнении с естественными зубами. Имплантаты биологически отлича( ются от естественных зубов, что объясняет их большую подверженность воспалитель( ным процессам и риску возникновения ат( рофии костной ткани из(за бактериального инфицирования [4]. Для формирования здо( ровой кератинизированной десны около имплантата очень важен гигиенический уход в области мягких тканей. Исследованиями подтверждено, что некаратинизированная ткань около имплантата более подвержена влиянию патогенных бактерий и, как следст( вие, развитию периимплантита [14]. Заблаго( временное предотвращение накопления микроорганизмов на поверхности имплан( татов и удаление не менее 85 % налета в ходе тщательного домашнего гигиенического ухода критично для долгосрочного успеха имплантации [16].

Согласно данным Американской акаде( мии пародонтологии 2003 года, пациенты должны обследоваться с регулярными ин( тервалами для мониторинга состояния пе( риимплантатных тканей, состояния протеза с опорой на имплантаты и контроля зубного налета. После установки имплантата пациент должен регулярно осматриваться (каждые 3–4 месяца) в течение первого года. После первого года ткани вокруг имплантата долж( ны оценивается с частотой, соответствую( щей пародонтальному уходу, которая должна быть определена индивидуально, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Процедуры для поддер- жания здоровья имплантатов должны учиты( вать уникальную структуру имплантата на границе с мягкими тканями, необходимость сведения к минимуму накопление налета на поверхности имплантата, а также должны обеспечивать простоту удаления зубного налета [15].

Важное значение имеет профессиональ( ная гигиена полости рта. Анамнез пациента должен обновляться и пересматриваться на каждом приеме для оценки гигиены в области имплантатов. Любые изменения в состоянии здоровья пациента могут повлиять на сам им( плантат и изменить лечебные тактики.

Важную роль играет оценка рисков. Факторами риска являются неконтролируе( мый диабет, опыт неудачного заживления ран, системные заболевания. Один из ключе( вых факторов успешной имплантации – хо( рошее общее состояние здоровья [20]. Прин( ципы ухода должны включать в себя регу( лярную оценку состояния имплантатов и окружающих их тканей, оценку состояния протезов с опорой на имплантаты, контроль окклюзии, определение и улучшение уровня гигиены полости рта, удаление зубного на( лета и камня, лечение заболеваний полости рта, ремонт протезов по мере необходимо( сти и профилактические меры [15]. Прото( кол оценки и наблюдения включает визуаль( ный осмотр мягких тканей, окружающих имплантат, зондирование, оценку наличия зубных отложений или фрагментов цемента, проверку подвижности и наличия болевых ощущений [3]. Если глубина зондирования составляет больше 5–6 мм, имеет место кро( воточивость и наличие экссудата, следует направить пациента на рентгенографию для измерения уровня атрофии костной ткани [8]. При глубине патологического кармана возле имплантата более 5 мм необходимы лоскутная операция с применением анти( микробных препаратов или удаление и за( мена имплантата [13, 23, 24]. Отложения из( лишков цемента напрямую связаны с пери( имплантитом [18]. Поддесневые отложения цемента на имплантате могут спровоциро( вать отек и раздражение тканей, а также привести к кровоточивости и выделению экссудата при зондировании и последующе( му отторжению имплантата [12, 21].

Иногда возможно рентгенологическое выявление цементных фрагментов. Однако цементные образования различаются по рентгеноконтрастности, что делает этот ме( тод ограниченно применимым [10]. Для уда( ления зубного налета и зубного камня могут быть использованы только инструменты, ко( торые не повреждают поверхности имплан( тата. Повреждение может изменить структуру материала, что приведет к царапинам и кор( розии. Шероховатость поверхности и корро( зия способствуют накоплению налета, что в конечном счете ставит под угрозу долго( срочный успех имплантации. Поэтому важно, чтобы гигиенические процедуры не влияли на поверхность оксидного слоя титана. Обычные металлические кюреты, а также зву( ковые и ультразвуковые скалеры вызывают значительные изменения поверхности им( плантата. Только инструменты, изготовлен( ные из пластика, графита, нейлона или с теф( лоновым покрытием, могут контактировать с поверхностью имплантата [11]. Однако есть данные о том, что поверхность имплантата может быть загрязнена следовым содержани( ем элементов, остающихся после применения скалеров, изготовленных из пластика или графита, что впоследствии может негативно сказаться на долгосрочном успехе импланта( ции [9]. Существуют противоречивые резуль( таты в отношении использования воздушно( абразивного метода на поверхности имплан( тата. Часть авторов считают, что абразивный порошок для пескоструйного устройства по( вреждает поверхность имплантата и его не следует использовать. Кроме того, давление воздуха может нарушить соединение мягких тканей с коронковой частью имплантата и привести к эмфиземе [12]. Следы порошков негативно влияют на процесс заживления мягких тканей и регенерацию костной ткани [7, 22]. Для титановой поверхности импланта( та безопасно применение неабразивных по( лировочных паст с оксидом олова [12].

Домашний гигиенический уход. Кон( троль налета имеет критически важное зна( чение для поддержания дентальных имплан( татов. Таким образом, крайне важно, чтобы пациенты осознавали собственную ответст( венность в уходе за имплантатами. Организа( ция тщательной гигиены полости рта должна выполняться в соответствии с состоянием тканей ротовой полости и уровнем налета и камня вокруг имплантатов. Рекомендованные средства для домашнего ухода должны быть безопасными для использования в области поверхности имплантата. Это могут быть мягкие зубные щетки (ручные и электриче( ские), межзубные щетки, монопучковые щет( ки, флоссы, ополаскиватели и ирригаторы. Домашний уход должен соответствовать виду ортопедической конструкции и мануальным навыкам пациента. Например, зубная щетка с головкой меньшего диаметра, такая как мо( нопучковая щетка, может быть использована в труднодоступных областях [15]. Возможно применение следующих видов щеток: ману( альных с мягкой щетиной, электрических, ультразвуковых, монопучковых [3]. Примене( ние зубной пасты с малым содержанием аб( разивных наполнителей исключает риск воз( никновения царапин на протезе, воспаления десневой манжеты вокруг имплантата или коррозии титановой поверхности импланта( та [25]. Следует иметь в виду, что средства, содержащие кислый фторид(фосфат (APF), противопоказаны, так как они могут протрав( ливать титановую поверхность имплантатов и снижать ее коррозионную стойкость [17]. Главное, на что следует обратить внимание при выборе зубной пасты для пациентов с установленными имплантатами, – убедиться в отсутствии или малом содержании пемзы в ее составе. Следует также избегать паст с бикар( бонатом натрия, паст с эффектом отбелива( ния, специальных паст для курильщиков и любых других средств, изнашивающих акри( ловые, глазированные, керамические или ти( тановые поверхности. Если в составе зубной пасты есть фторид натрия, его содержание не должно превышать 2,0 %, pH пасты должен быть нейтральным (pH – 7,0), не менее 6,2 [19]. Для чистки апроксимальных поверхно( стей имплантатов и конструкций с опорой на них рекомендовано использование зубной нити (флосса). При использовании флосс должен касаться обеих сторон имплантата [3]. Специалисты американской стоматологиче( ской ассоциации (ADA) и Института Роберта Коха рекомендуют применять антимикроб( ные ополаскиватели для полости рта, в соста( ве которых присутствует двуокись хлора или хлоргексидина биглюконат и отсутствует спирт [5]. Полезным и перспективным уст( ройством для ухода за имплантатами является ирригатор. Существуют специальные мягкие насадки на ирригатор для обработки в облас( ти имплантата. Такой наконечник проникает в труднодоступные участки около импланта( тов, способен безопасно удалять биопленку и налет, а также предотвращать воспаление [3].

Выводы

Данные об эффективности применения различных методов и средств для гигиены полости рта пациентов с имплантатами про( тиворечивы, не систематизированы. Мини( имплантат представляет собой монострукту( ру, в то время как традиционный дентальный имплантат состоит из нескольких структур( ных элементов. Соответственно, гигиениче( ский уход за мини(имплантатами должен иметь свои особенности по сравнению с традиционными имплантатами, что дикту( ет необходимость проведения исследования в этом направлении. Необходимо оценить влияние различных средств для профессио( нальной гигиены полости рта на поверх( ность мини(дентальных имплантатов, а так( же определить влияние на уровень гигиены полости рта различных средств для домаш( него гигиенического ухода.

Библиографический список

1. Буляков Р. Т., Гуляева О. А., ТухваJ туллина Д. Н. Опыт применения аквакине( тического метода для лечения периимплан( тита. Проблемы стоматологии 2012; 4: 25.
2. Покровская О. М. Совершенствова( ние комплекса гигиенических мероприятий у пациентов с ортопедическими конструк( циями на имплантатах: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 2008.
3. Уингроув С. Профессиональная ги( гиена в области имплантатов и лечение пе( риимплантитов. М.: Таркомм 2014; 153–169.
4. Berdlundh T., Lindhe J., Ericsson I. The soft tissue barrier at implants and teeth. J. Clin Oral. Impl. Res. 1991; 2 (2): 81–90.
5. Derby M. L., Walsh M. M. Dental hygiene theory and practice. 1st ed. Philadelphia: WB Sauders 1995; 335–336.
6. Dmytryk J. J., Moriatry J. D. The effects of scalling titanium surfaces with metal and plastic instruments on cell attachment. J. Perio( dontol. 1990; 61: 491–496.
7. Fox S. C., Moriarty J. D., Kusy R. P. The effects of scaling titanium implant surface with metal and plastic instruments: an in vitro study. Journal Periodontal. 1990; 61: 485–490.
8. Gapski R., Neugeboren N., Pemeraz A. Z., Reissner M. W. Endosseous implant failure inf( luenced by crown cementation: a clinical case report. Int. J. Oral Maxilofac Implants 2008; 23: 943–946.
9. Greenstein G., Cavallaro J. The clinical significance of keratinizedgingiva around dental implants. J. Compend. Contin. Educ. Dent. 2011; 32: 24–31.
10. Heinemann F., Mundt T., Bourauel C. Mini implants: a useful complement to conventional implants, 2013, available at: http://www.dental(tribune.com/htdocs/uplo( ads/printarchive/editions/ceeb07ab2143fe284e 85756d79eeebee_14(19.pdf
11. Kotsovilis S., Karoussis I. K., Trianti M., Fourmousis I. Therapy of peri(implantitis: a systematic review. J. Clin. Periodontal. 2008; 35: 621–629.
12. Kracher C. M., Smith W. S. Oral health maintenance dental implants. J. Dent. Assist. 2010; 79 (2): 27–35.
13. Kurtzman G. M., Silverstein L. H. Dental implants: oral hygiene and maintenance. Journal Implant Dentistry Today 2007; 1(3): 48–53.
14. Lekholm U., van Steenberghe D., Herrmann I. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws: a prospective 5(year multicenter study. Journal Oral Maxillofac Implants 1994; 9: 627–635.
15. Matono Y., Nakagawa M., Matsuya S., Isikawa K., Terada Y. Corrosion behavior of pure titanium and titanium alloys in various concentrations of acidulated phosphate fluoride (APF) solutions. Dent. Mater. J. 2006; 25: 104–112
16. Maximo M. B., de Mendonca A. C., Santos R. V., Figueiredo L. C., Feres M., Duarte P. M. Short(term clinical and microbiological evalua( tions of peri(implant diseases before and after mechanical anti(infective therapies. J. Clin. Oral. Implants. Research 2009; 20: 99–108.
17. Nakagawa M., Matsuya S., Shiraishi T., Ohata M. Effect of fluoride concentration and pH on corrosion behavior of titanium for dental use. J. Dent. Res. 1999; 78 (9): 1568–1572.
18. Palmer R. M., Pleasance C. Mainte( nance of osseointegrated implant prosthesis. J. Dental Update 2006; 33: 84–86.
19. Pauletto N., Lahiffe B. J., Walton J. N. Complications associated with excess cement around crows on osseointegrated implants: a clinical report. Int. J. Oral Maxillofac Implants 1999; 14: 865–868.
20. Ramaglia L., di Lauro A. E., MogreJ se F., Squillace A. Profilometric and standart error of the mean analysis of rough implant surfaces treated with different instrumentations. J. Implant. Dent. 2006; 15: 77–82
21. Renvert S., Lessem J., Dahlen G., LinJ dahl C., Svenson M. Topic minocycline microsphe( res versus topical chlorhexidine gel as an adjunct to mechanical debridement of incipient peri( implant infections: a randomized clinical trial. J. Clin Periodontal. 2006; 33: 329–362.
22. Renvert S., RoosJJansaker A. M., ClafJ fey N. Non(surgical treatment of peri(implant mucositis and peri(implantitis: a literature review. J. Clin. Periodontal. 2008; 35: 305–315.
23. Todescan S., Lavigne S., KelekisJ Cholakis A. Guidance for the maintenance care of dental implants: clinical review. Journal Can. Dent. Assoc. 2012; 78: 107.
24. Wadwani C., Hess T., Faber T. A descriptive study of the radiographic density of implant restorative cements. J. Prosthet. Dent. 2010; 103: 295–302.
25. Wilson T. G. Jr. The positive relationship between excess cement and peri( implant disease: a prospective clinical endoscopic study. J. Periodontol. 2009; 80: 1388–1392.